PEMERINTAH KABUPATEN ...........
KECAMATAN .................
KEPALA DESA .................
Jl. Duren Desa .................
Nomor..............Telp.........................-46388
S U R A T K E T E R A N G A N
No :
474 / 12 / II / Ds / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a
: ............................
Jabatan : Kepala Desa ................. Kec. .................
Kab. ...........
Menerangkan bahwa :
N a m a : ............................
No KK
: 3207161009070190
No Nik : 3207161011620002
A l a m a t :
Dusun Sukamandi
Rt/Rw
: 04/12
D e s a : .................
Kecamatan :
.................
Kabupaten :
...........
Orang
tersebut di atas sedang membuat Kartu Keluarga memasukan anaknya.
N a m a : ............................
Tempat Tggl lahir : ..........., 11-09-2015
Sampai surat keterangan ini dibuat
Kartu Keluarganya masih dalam proses.
Demikian surat keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., 17 Pebruari 2016
Kepala Desa .................
............................
No comments:
Post a Comment