PEMERINTAH KABUPATEN ...........
KECAMATAN .................
KEPALA DESA .................
Jl. Duren Desa .................
Nomor..............Telp.........................-46388
S U R
A T K
U A S A
NO. 460/117/IV/DES/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a
: ............................
Jabatan : Kepala Desa ................. Kec. .................
Kab. ...........
Memberikan Kuasa kepada :
N a m a :
..................................................
No KK
:
320716........................................
No Nik :
320716........................................
A l a m a t : Dusun
.........................................
Rt/Rw
: ....../.......
D e s a : ....................................................
Kecamatan :
.................
Kabupaten :
...........
Untuk :
Menyerahkan SPPT sanksi Thn 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., 31 Maret 2016
Kepala Desa .................
............................
PEMERINTAH KABUPATEN ...........
KECAMATAN .................
KEPALA DESA .................
Jl. Duren Desa .................
Nomor..............Telp.........................-46388
SURAT KETERANGAN DOMISILI
No :
474 / 118 / III / Ds / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a
: ............................
Jabatan : Kepala Desa ................. Kec. .................
Kab. ...........
Menerangkan bahwa :
N a m a : ..............................I
No Nik : 3207164904920001
A l a m a t : Dusun Cibogo
Rt/Rw : 05/10
D e s a : .................
Kecamatan : .................
Kabupaten : ...........
Orang tersebut di atas adalah benar
berdomisili di Desa ................. Kecamatan ..................
Demikian surat keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., 23 M a r e t 2016
Kepala Desa .................
............................
No comments:
Post a Comment